دیدگاه جامعی از رویکردهای پزشکی و درمانی برای آکنه و جوش صورت متوسط تا شدید
آکنه ولگاریس یا جوش صورت یک شرایط پوستی شایع است که با انسداد و التهاب فولیکول‌های مو مشخص می‌شود. این شرایط معمولاً با ضایعات غیرالتهابی به نام کمدون و ضایعات التهابی مانند پاپول، پوستول و گره ظاهر می‌شود. اگرچه آکنه معمولاً با بلوغ همراه است، می‌تواند در هر سنی به دلیل عوامل بیماری‌زای متعدد از جمله افزایش تولید سبوم، هایپرکراتینیزاسیون فولیکولی، تکثیر پروپیونی باکتریوم آکنه و التهاب رخ دهد. در موارد خفیف، درمان‌های موضعی بدون نسخه مانند پراکسید بنزوئیل، اسید سالیسیلیک و رتینوئیدها ممکن است کنترل کافی فراهم کنند.
با این حال، آکنه ولگاریس متوسط تا شدید اغلب نیاز به درمان سیستمیک پرتوان‌تر برای کاهش ضایعات مرئی و جلوگیری از ایجاد اسکار دارد. آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی مانند داکسی‌سایکلین و مینوسایکلین دارای خواص ضدالتهابی هستند که می‌توانند موثر باشند، اما نگرانی در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی در حال افزایش است. ایزوترتینوئین یک رتینوئید سیستمیک است که می‌تواند به سرعت آکنه را از طریق سرکوب غدد سباسه و کاهش التهاب برطرف کند، اما دارای عوارض جانبی قابل توجهی است.
اسپیرونولاکتون و قرص‌های ضدبارداری داروهای ضدآندروژن هستند که گاهی اوقات در زنان برای مقابله با تولید بیش از حد آندروژن‌ها استفاده می‌شوند. درمان‌های جدیدتر مانند فوتودینامیک تراپی نیز ممکن است امیدوارکننده باشند. در مجموع، اگرچه عوامل موضعی همچنان پایه و اساس درمان هستند، درمان‌های سیستمیک سفارشی‌شده بر اساس شدت بیماری، عوامل خطر و ترجیحات هر بیمار، بهترین شانس کنترل آکنه ولگاریس متوسط تا شدید را فراهم می‌کنند.
عوامل اتیولوژیک آکنه ولگاریس و پاتوژنز آن
آکنه ولگاریس یک اختلال پیچیده پوستی چندعاملی است که ناشی از تعامل بین چهار عامل اصلی است:
- افزایش تولید سبوم – غدد سباسه بیش‌فعال مقادیر زیادی چربی موسوم به سبوم ترشح می‌کنند.
- التهاب – التهاب ناشی از آسیب به دیواره فولیکول‌های مو و آزادسازی سایتوکاین‌ها.
- هایپرکراتینیزاسیون – انسداد مجاری فولیکولی توسط تجمع سلول‌های پوستی مرده.
- کلونیزاسیون P. acnes – این باکتری گرم مثبت به طور طبیعی روی پوست وجود دارد اما در آکنه تکثیر می‌یابد.
این عوامل با هم تعامل دارند تا التهاب، تحریک ایمنی و آسیب فولیکولی را ایجاد کنند که منجر به ظهور ضایعات آکنه می‌شود. علاوه بر این، عوامل ژنتیکی و هورمونی نیز در پاتوفیزیولوژی آکنه نقش دارند. درک پاتوژنز چندعاملی آکنه برای انتخاب درمان‌های هدفمند اثربخش حیاتی است.
طبقه‌بندی بالینی آکنه بر اساس شدت
آکنه بر اساس ویژگی‌های بالینی به چهار دسته طبقه‌بندی می‌شود:
آکنه کمدونی: شامل کمدون‌های باز و بسته بدون ضایعات التهابی است.
آکنه کمدونی-پاپولوپوستولر خفیف: کمتر از 20 ضایعه التهابی
آکنه پاپولوپوستولر متوسط: 20-100 ضایعه التهابی
آکنه پاپولوپوستولر شدید یا آکنه ندولر: بیش از 100 ضایعه التهابی شامل ندول‌های دردناک
آکنه مقاوم: عدم پاسخ به درمان‌های معمول
این طبقه‌بندی بالینی برای هدایت درمان‌های مناسب و پیش‌بینی پیامدها حیاتی است. آکنه شدیدتر با اسکار و اثرات روانی منفی بیشتری همراه است.
رویکردهای درمانی دارویی برای آکنه متوسط تا شدید
چندین دسته از داروهای سیستمیک برای درمان آکنه متوسط تا شدید به کار می‌روند:
آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی
آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف مانند داکسی‌سایکلین و مینوسایکلین اغلب به عنوان خط اول درمان آکنه متوسط تا شدید استفاده می‌شوند. این‌ها علاوه بر اثرات ضدمیکروبی، خاصیت ضدالتهابی دارند. با این حال، نگرانی‌های فزاینده‌ای در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی وجود دارد.
ایزوترتینوئین
ایزوترتینوئین یک رتینوئید سیستمیک است که به‌طور چشمگیری آکنه را از طریق کاهش اندازه غدد سباسه و التهاب بهبود می‌بخشد. به دلیل عوارض جانبی بالقوه جدی، معمولاً به عنوان آخرین گزینه درمانی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
داروهای ضدآندروژن
اسپیرونولاکتون و قرص‌های ضدبارداری ترکیبی آندروژن‌های زیاد را در زنان بلوغ‌یافته با آکنه شدید بلوکه می‌کنند. این درمان‌ها باید با احتیاط در زنان باردار یا با برنامه بارداری مصرف شوند.
داروهای جدیدتر
داروهای جدیدی مانند مهارکننده‌های mTOR و مهارکننده‌های PDE4 در حال حاضر در مراحل تحقیقاتی هستند اما ممکن است در آینده گزینه‌های جدیدی را ارائه دهند. همچنین درمان‌هایی مانند فوتودینامیک تراپی در حال بررسی هستند.
رویکردهای درمانی غیردارویی مکمل
روش‌های غیردارویی زیر می‌توانند به عنوان بخشی از رویکرد درمانی جامع مورد استفاده قرار گیرند:
- لیزر و نور درمانی
- درمان‌های آرایشی
- رژیم‌های غذایی با اندکس گلیسمیک پایین
- مکمل‌هایی مانند روغن ماهی، اسیدهای چرب امگا 3، پروبیوتیک‌ها و ویتامین‌ها
- درمان رفتاری شناختی (CBT) برای اضطراب و افسردگی
شناسایی و طبقه‌بندی موارد متوسط تا شدید آکنه و جوش صورت
در حالی که معیارهای جهانی پذیرفته‌شده‌ای وجود ندارد، آکنه ولگاریس متوسط تا شدید به‌طور کلی با ضایعات التهابی گسترده و اسکار زودرس مشخص می‌شود. در مقایسه با آکنه خفیف، آکنه متوسط اغلب با تعداد بیشتری از پاپول‌ها، پوستول‌ها و گره‌های التهابی و همچنین کمدون‌های باز و بسته برجسته‌تری که در سراسر صورت، قفسه سینه، پشت و گاهی اوقات بازوها پراکنده شده‌اند، ارائه می‌شود. ضایعات محدود به یک یا دو ناحیه نیستند بلکه چندین منطقه را تحت تاثیر قرار می‌دهند. ضایعات التهابی بزرگ و دردناکی که قطرشان بیش از 5 میلی‌متر است، شدید در نظر گرفته می‌شوند.
توسعه اسکار زودرس آکنه به شکل هیپرپیگمانتاسیون و هیپوپیگمانتاسیون بافتی در کنار ضایعات فعال نیز نشان‌دهنده آکنه ولگاریس شدیدتر است. با این حال، تاثیر روانی آکنه یک عامل مهم در طبقه‌بندی شدت آن است. حتی مواردی با ضایعات نسبتاً اندک نیز ممکن است متوسط تا شدید تلقی شوند اگر بیمار دچار اضطراب اجتماعی، افسردگی یا کاهش قابل توجه کیفیت زندگی شود.
ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی باید رویکردی جامع داشته باشند و هم علائم جسمی و هم بار روانی را در تعیین شدت آکنه ارزیابی کنند تا بتوانند طرح‌های درمانی مناسبی را هدایت نمایند.
معیارهای عینی برای طبقه‌بندی شدت آکنه
چندین معیار عینی وجود دارد که می‌توانند در تعیین شدت آکنه به کار گرفته شوند:
- تعداد ضایعات التهابی فعال: آکنه شدید معمولاً با بیش از 100 پاپول/پوستول/ندول همراه است.
- اندازه ضایعات التهابی: گره‌های بزرگتر از 5 میلی‌متر معیار شدت بیشتری را نشان می‌دهند.
- تعداد و اندازه کمدون‌ها: کمدون‌های بسیار بزرگ و فراوان نشان‌دهنده آکنه شدیدتر است.
- الگوی توزیع ضایعات: گسترش ضایعات به نواحی بدن بیشتر شدت بالاتری را نشان می‌دهد.
- وجود اسکارهای زودرس: اسکار بافتی همراه با ضایعات التهابی فعال نشان‌دهنده شدت بیشتر است.
- مقاومت به درمان: عدم پاسخ به درمان‌های استاندارد نشان‌دهنده آکنه شدیدتر/مقاوم است.
- شدت درد و ناراحتی: درد و ناراحتی شدیدتر با آکنه شدیدتر همراه است.
تاثیرات روانشناختی آکنه
علاوه بر معیارهای عینی، ارزیابی تاثیر روانشناختی آکنه ضروری است. آکنه می‌تواند منجر به:
- اضطراب اجتماعی و ترس از قضاوت دیگران
- افسردگی و احساس بی‌ارزشی
- کاهش عزت نفس و اعتماد به نفس
- مشکلات روابط و انزوای اجتماعی
- اختلالات خوردن مانند پرهیز غذایی
- افت تحصیلی یا شغلی
شود. حتی در مواردی که شدت عینی پایین است، اگر تاثیر روانشناختی زیاد باشد، آکنه باید به عنوان متوسط تا شدید در نظر گرفته شود تا درمان مناسب آغاز گردد.
پایش مداوم و ثبت شدت
پزشکان باید شدت آکنه را در هر ویزیت ارزیابی کرده و ثبت کنند تا بتوانند پیشرفت درمان را ردیابی نمایند. ابزارهایی مانند مقیاس‌های شدت آکنه و پرسشنامه‌های کیفیت زندگی می‌توانند به کمی‌سازی شدت و پایش آن کمک کنند. تغییرات در شدت باید منجر به تعدیل درمان شود تا نتایج بهینه حاصل گردد.
همکاری نزدیک بین پزشک و بیمار در تعیین شدت و پایش پیشرفت درمان حیاتی است. یک رویکرد جامع که جنبه‌های عینی و ذهنی را در نظر بگیرد، بهترین راه برای طبقه‌بندی دقیق آکنه است تا درمانی متناسب با نیازهای فردی هر بیمار آغاز شود.
درمان ترکیبی: بهره‌گیری از مداخلات موضعی، سیستمیک و اقدامی برای مدیریت جامع آکنه متوسط تا شدید
درمان آکنه ولگاریس متوسط تا شدید نیازمند رویکردی چندوجهی با استفاده از عوامل موضعی، داروهای خوراکی و تکنیک‌های اقدامی است. رتینوئیدها، پراکسید بنزوئیل و آنتی‌بیوتیک‌های موضعی همچنان پایه و اساس درمان هستند تا به طور مستقیم به منافذ و التهاب پوستی بپردازند. با این حال، آکنه متوسط تا شدید اغلب نیازمند افزودن عوامل سیستمیک با مکانیسم‌های اثر مکمل است تا عوامل زمینه‌ای مانند فعالیت آندروژنی و اختلال ایمنی را هدف قرار دهد.
آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی، داروهای ضدآندروژن هورمونی و ایزوترتینوئین اغلب به عنوان داروهای سیستمیک تجویز می‌شوند. گزینه‌های اقدامی مانند پیلینگ شیمیایی، لیزردرمانی، فوتودینامیک تراپی و تزریق استروئید نیز می‌توانند برای افزایش حذف ضایعات موجود، پیشگیری از ضایعات جدید و کاهش اسکار ادغام شوند.
به‌کارگیری درمان ترکیبی موضعی، سیستمیک و اقدامی متناسب با علائم و عوامل خطر اختصاصی هر بیمار، جامع‌ترین رویکرد مدیریت آکنه ولگاریس متوسط تا شدید را فراهم می‌کند. هدف، حمله به آکنه از مسیرهای چندگانه برای افزایش فرصت بهبود قابل توجه و طولانی‌مدت است.
مزایای درمان ترکیبی آکنه
- افزایش اثربخشی درمان با هدف‌گیری مسیرهای التهابی و پاتولوژیک چندگانه
- کاهش مقاومت دارویی با استفاده از عوامل با مکانیسم‌های مکمل
- سرعت بخشیدن به بهبود با یکپارچه‌سازی اثرات ضدمیکروبی، ضدالتهابی و کراتولیتیک
- کاهش عود و عوارض طولانی‌مدت مانند اسکار
- سفارشی‌سازی درمان بر اساس ویژگی‌های فردی بیمار و پاسخ به درمان
- به حداقل رساندن عوارض جانبی هر درمان با محدود کردن دوز و طول مدت
- ارتقای پذیرش و پایبندی درمانی با ارائه گزینه‌های متنوع
انتخاب صحیح ترکیب درمانی بر اساس شدت بیماری، شرایط پزشکی همراه و ترجیحات بیمار، می‌تواند بهره‌وری و ایمنی درمان آکنه را به طور چشمگیری افزایش دهد. پزشکان باید در نظر داشته باشند که درمان ترکیبی فراتر از مجموع اجزایش است و مزایای سینرژیک قابل توجهی در مدیریت جامع آکنه متوسط تا شدید ارائه می‌دهد.
درمان‌های سیستمیک: شناسایی زمانی که درمان موضعی به تنهایی برای مدیریت آکنه متوسط تا شدید ناکافی است
اغلب داروهای سیستمیک مانند آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی، داروهای ضدآندروژن هورمونی و ایزوترتینوئین برای موارد آکنه متوسط تا شدیدی که احتمالاً به عوامل موضعی تنها پاسخ کافی نخواهند داد، توجیه‌پذیر است.
عواملی که نشان‌دهنده نیاز به تکمیل درمان موضعی با گزینه‌های سیستمیک هستند شامل پاپول‌ها، پوستول‌ها، گره‌ها و کیست‌های التهابی گسترده، عود مکرر حملات بین ویزیت‌ها علی‌رغم پایبندی به رژیم موضعی، اسکار زودرس، درگیری چندین ناحیه بدنی، و بارهای روانی قابل توجه مانند خجالت‌زدگی شدید و انزوای اجتماعی می‌باشند.
با این حال، درمان‌های سیستمیک به جز ایزوترتینوئین به ندرت به عنوان مونوتراپی استفاده می‌شوند و به طور همزمان با درمان‌های موضعی مانند رتینوئیدها، پراکسید بنزوئیل و آنتی‌بیوتیک‌ها تجویز می‌شوند.
تصمیم برای پیشروی از درمان‌های موضعی منحصر به فرد باید با مشارکت بیمار بر اساس شدت بیماری فیزیکی و نقصان کیفیت زندگی اتخاذ شود. به ویژه در مورد بیمارانی که با ضایعات التهابی گسترده، خطر اسکار یا استرس هیجانی مراجعه می‌کنند، پزشکان باید به طور فعالانه افزودن درمان‌های سیستمیک را مطرح کنند تا از تأخیر انداختن این گزینه به عنوان آخرین راه پرهیز نمایند.
توجه به نشانه‌های بالینی و روانشناختی پاسخ ناکافی درمان موضعی، کلید ادغام به موقع درمان‌های سیستمیک برای کنترل بهینه آکنه متوسط تا شدید است.
انتخاب درمان سیستمیک آکنه یا جوش صورت
هنگام انتخاب یک درمان سیستمیک برای درمان آکنه ولگاریس متوسط تا شدید، پزشکان باید ویژگی‌های اختصاصی بیمار و ترجیحات و ارزش‌های فردی او را در نظر بگیرند. این فرایند تصمیم‌گیری شامل در نظر گرفتن عواملی چون عوارض جانبی بالقوه، موارد منع مصرف و سابقه پزشکی بیمار است.
عواملی که در انتخاب درمان سیستمیک آکنه باید مد نظر قرار گیرند عبارتند از:
- شدت بیماری و الگوی ضایعات – آکنه شدیدتر نیاز به درمان پرقدرت‌تر دارد.
- سابقه پاسخ به درمان‌های قبلی و مقاومت دارویی
- موقعیت بیماری – مشکلات آکنه پشت نیاز به سیستمیک دارد.
- خطر اسکار – در صورت وجود اسکار اولیه، درمان تهاجمی‌تر مورد نیاز است.
- شرایط پزشکی همراه – بیماری‌هایی که با آکنه تداخل دارویی دارند.
- سن و جنسیت بیمار – محدودیت‌های خاص سنی و جنسیتی برای برخی داروها وجود دارد.
- برنامه‌ریزی بارداری – تأثیرات تراتوژنیک و خطر جنینی باید در نظر گرفته شود.
- عوارض جانبی – تحمل‌پذیری و ترجیح بیمار در مورد عوارض جانبی خاص
- هزینه‌های درمان – توانایی پرداخت هزینه‌های دارویی بیمار
- ترجیحات بیمار – درمان باید با ارزش‌ها و اولویت‌های بیمار همسو باشد.
با در نظر گرفتن این عوامل و گفتگوی صادقانه با بیمار، پزشکان می‌توانند درمان سیستمیک مناسب، مؤثر و مقرون به صرفه را برای مدیریت آکنه متوسط تا شدید انتخاب نمایند. همکاری نزدیک بیمار در تصمیم‌گیری درمانی، کلید موفقیت بلندمدت است.
در نظر گرفتن ملاحظات بالینی در انتخاب درمان سیستمیک برای آکنه ولگاریس
آکنه ولگاریس، یک شرایط پوستی شایع، با انواع مختلفی از ضایعات ظاهر می‌شود و می‌تواند از نظر شدت متفاوت باشد. هنگام انتخاب درمان سیستمیک برای آکنه ولگاریس، چندین عامل باید مد نظر قرار گیرد. درک این ملاحظات برای توسعه یک طرح درمانی مؤثر و تضمین رضایت بیمار حیاتی است. بیایید این عوامل را به طور مفصل بررسی کنیم:
انواع ضایعات: آکنه ولگاریس با انواع مختلف ضایعات از جمله کمدون‌های بسته و باز، ضایعات پاپولوپوستولر و ضایعات گره‌ای مشخص می‌شود. انتخاب درمان ممکن است تحت تأثیر انواع خاص ضایعات موجود باشد. ایزوترتینوئین خوراکی، قرص‌های ضدبارداری و اسپیرونولاکتون می‌توانند به عنوان درمان‌های سیستمیک اولیه در بیماران مبتلا به هر نوع آکنه ولگاریس، بدون توجه به نوع ضایعه، مورد استفاده قرار گیرند. این درمان‌ها در اشکال کمدونی، پاپولوپوستولر، گره‌ای یا ترکیبی آکنه ولگاریس مؤثر هستند.
از سوی دیگر، آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی معمولاً برای بیماران مبتلا به ظاهر پاپولوپوستولر یا گره‌ای محفوظ شده‌اند. با این حال، آنها ممکن است تا حدودی به بهبود تمام انواع ضایعات کمک کنند. آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی به ویژه برای درمان ضایعات پاپولوپوستولر و گره‌ای مؤثر هستند.
شدت آکنه ولگاریس: شدت آکنه ولگاریس نقش بسزایی در تعیین درمان سیستمیک مناسب ایفا می‌کند. ایزوترتینوئین خوراکی، آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی، قرص‌های ضدبارداری و اسپیرونولاکتون همگی درمان‌های مؤثری هستند. آکنه ولگاریس شدید، گسترده و گره‌ای ممکن است نیاز به در نظر گرفتن زودهنگام درمان با ایزوترتینوئین خوراکی داشته باشد. این دارو منحصر به فرد است زیرا می‌تواند به طور دائمی مسیر طبیعی آکنه را تغییر داده و باعث بهبودی طولانی‌مدت حتی پس از قطع درمان شود.
با این حال، ایزوترتینوئین خوراکی ممکن است برای موارد کم‌شدت‌تر مانند آکنه با اسکار یا استرس روانی، یا آکنه متوسط‌که به سایر درمان‌ها پاسخ نداده است نیز مناسب باشد. مهم است توجه داشت که به دلیل عوارض جانبی بالقوه از جمله تراتوژنیسیته، استفاده از ایزوترتینوئین خوراکی برای موارد خفیف و بدون عارضه آکنه ولگاریس محدود شده است.
جنس و سن: در نظر گرفتن جنس و سن بیمار هنگام تصمیم‌گیری در مورد درمان سیستمیک آکنه ولگاریس ضروری است. درمان هورمونی سیستمیک مانند قرص ضدبارداری و اسپیرونولاکتون تنها برای بیماران مؤنث پس از قاعدگی مناسب است. رویکردهای درمان آکنه ولگاریس در کودکان و نوجوانان نیاز به در نظر گرفتن ملاحظات ویژه‌ای دارد و باید به طور جداگانه بررسی شود.
بارداری و قدرت باروری: بارداری و قدرت باروری عوامل مهمی هستند که در انتخاب درمان سیستمیک آکنه ولگاریس باید مد نظر قرار گیرند. برخی درمان‌ها از جمله ایزوترتینوئین خوراکی، تتراسایکلین‌های خوراکی، قرص‌های ضدبارداری و اسپیرونولاکتون نباید به افراد باردار تجویز شوند زیرا ممکن است اثرات تراتوژن داشته باشند.
ایزوترتینوئین خوراکی به ویژه در افراد باردار و افرادی که نمی‌توانند یا تمایلی به رعایت اقدامات بسیار مؤثر جهت پیشگیری از بارداری ندارند، منع مصرف دارد. در ایالات متحده، درمان با ایزوترتینوئین خوراکی نیاز به ثبت نام در برنامه ارزیابی و کاهش خطر (REMS) دارد.
علاوه بر این، تجویز تتراسایکلین‌ها به افراد باردار ممکن است باعث رنگ‌پریدگی دائمی دندان در جنین‌های در حال رشد شود، در حالی که اسپیرونولاکتون خطر نظری فمینیزاسیون جنین مذکر را دارد. قرص‌های ضدبارداری برای پیشگیری از بارداری تجویز می‌شوند و نباید در طول بارداری مصرف شوند. افراد بارداری که نیاز به درمان سیستمیک آکنه دارند ممکن است آنتی‌بیوتیک‌های جایگزین را در نظر بگیرند.
عوامل خطر برای عوارض جانبی: اگرچه درمان‌های سیستمیک آکنه ولگاریس به طور کلی خوب تحمل می‌شوند، برخی بیماران ممکن است بر اساس ویژگی‌های خاص خطر بیشتری برای عوارض جانبی داشته باشند. این عوامل باید در هنگام ارزیابی مناسب‌ترین گزینه درمانی برای هر بیمار در نظر گرفته شوند.
ارزش‌ها و ترجیحات بیمار: ارزش‌ها و ترجیحات بیمار نیز در انتخاب درمان سیستمیک آکنه ولگاریس نقش مهمی ایفا می‌کنند. رژیم‌های درمانی، پروفایل عوارض جانبی و پیامدهای مورد انتظار می‌توانند در بین گزینه‌های درمانی مختلف متفاوت باشد. بنابراین، در نظر گرفتن ترجیحات بیمار اساسی است. مشارکت در بحث جامع با بیمار در مورد گزینه‌های درمانی موجود امکان شناسایی بهترین رویکرد درمانی را فراهم می‌کند.
به عنوان مثال، یک بیمار مؤنث ممکن است ترجیح دهد از مصرف طولانی‌مدت قرص‌های خوراکی یا اسپیرونولاکتون اجتناب کند. این بحث همچنین فرصتی را برای پاسخگویی به هر گونه سؤال، نگرانی یا تصورات اشتباه بیمار در مورد درمان‌های خاص فراهم می‌کند.
علاوه بر این، با توجه به شیوع بالای آکنه ولگاریس و استفاده رایج از درمان‌های آکنه برای سایر کاربردها، بیماران ممکن است
استفاده از درمان کرم های موضعی برای آکنه و جوش صورت
به جز ایزوترتینوئین خوراکی که معمولاً به عنوان مونوتراپی تجویز می‌شود، ترکیب درمان‌های موضعی و سیستمیک معمولاً برای بیماران تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی یا درمان هورمونی توصیه می‌شود تا پاسخ به درمان بهینه شود. بیمارانی که ترجیح می‌دهند از درمان سیستمیک اجتناب کنند، معمولاً تحت درمان با چندین روش هدفمند پوستی قرار می‌گیرند که جنبه‌های مختلف پاتوژنز آکنه ولگاریس را هدف قرار می‌دهند.
برای بیماران با ظاهر پاپولوپوستولر، حداقل رویکرد ما شامل یک رتینوئید و پراکسید بنزوئیل است. ما آستانه پایینی برای افزودن سایر درمان‌های موضعی با مکانیسم‌های اثر متفاوت، مانند آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، داپسون موضعی، اسید سالیسیلیک و اسید آزلائیک داریم.
محصولات ترکیبی می‌توانند در ساده کردن رژیم درمانی مفید باشند. علاوه بر درمان‌های موضعی، بیماران ممکن است از ادغام درمان‌های اقدامی مانند پیلینگ شیمیایی یا لیزردرمانی نیز بهره‌مند شوند.
رتینوئیدهای موضعی – رتینوئیدهای موضعی بخش ضروری درمان آکنه هستند و برای درمان هر دو ظاهر کمدونی و پاپولوپوستولر آکنه ولگاریس مؤثرند. ما معمولاً سعی می‌کنیم یک رتینوئید موضعی را در طرح درمانی تمام بیماران تحت درمان آنتی‌بیوتیک یا هورمون سیستمیک قرار دهیم. علاوه بر این، رتینوئیدهای موضعی برای حفظ پاسخ‌های درمانی پس از قطع آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی یا سایر درمان‌ها حیاتی هستند.
پراکسید بنزوئیل – هنگام تجویز درمان آنتی‌بیوتیکی برای آکنه ولگاریس، معمولاً توصیه می‌شود هر جا امکان دارد از پراکسید بنزوئیل موضعی در ترکیب با آن استفاده شود. آنتی‌بیوتیک‌های مصرف شده به تنهایی ممکن است احتمال توسعه سویه‌های مقاوم آنتی‌بیوتیکی باکتری کوتی باکتریوم آکنه (سابقاً پروپیونی باکتریوم) را افزایش دهند. با این حال، هنگام استفاده همزمان با پراکسید بنزوئیل، توسعه مقاومت آنتی‌بیوتیکی کاهش یافته و اثربخشی درمان بهبود می‌یابد. علاوه بر این، پراکسید بنزوئیل دارای اثرات ضدمیکروبی است که می‌تواند برای بیمارانی که تحت درمان آنتی‌بیوتیکی نیستند مفید باشد.
بررسی کرم های موضعی جایگزین برای درمان آکنه ولگاریس و جوش صورت متوسط تا شدید
علاوه بر آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و ایزوترتینوئین، چندین عامل موضعی اثربخشی خود را در درمان آکنه ولگاریس متوسط تا شدید نشان داده‌اند. این عوامل موضعی جایگزین، گزینه‌های ارزشمندی هستند زمانی که رتینوئیدهای موضعی و پراکسید بنزوئیل در دسترس نیستند، تحمل ضعیفی دارند یا ناکارآمد هستند. این مقاله بر آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، داپسون موضعی، کلاسکوترون موضعی، اسید سالیسیلیک و اسید آزلائیک تمرکز دارد و نقش آنها را در درمان آکنه مورد بحث قرار می‌دهد در حالی که نگرانی مقاومت آنتی‌بیوتیکی مرتبط با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی را مد نظر قرار می‌دهد.
آنتی‌بیوتیک‌های موضعی: آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به طور گسترده‌ای در درمان آکنه ولگاریس مورد استفاده قرار گرفته‌اند. با این حال، به دلیل خطر مقاومت آنتی‌بیوتیکی، استفاده همزمان آنها با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی به طور کلی اجتناب می‌شود تا اثربخشی آنها حفظ شود. در نتیجه، استفاده از اریترومایسین موضعی در آکنه ولگاریس کاهش یافته است. این آنتی‌بیوتیک‌ها اغلب برای مواردی که سایر گزینه‌های موضعی ناکافی بوده‌اند، محفوظ می‌شوند.
داپسون موضعی: داپسون موضعی به عنوان یک جایگزین مؤثر برای درمان آکنه مطرح شده است. این دارو دارای خواص ضدباکتریایی و ضدالتهابی است که چندین عامل دخیل در پاتوژنز آکنه را هدف قرار می‌دهد. داپسون موضعی برای افرادی که نمی‌توانند سایر روش‌های درمانی را تحمل کنند یا پاسخ ناکافی به آنها دارند، توصیه می‌شود. می‌تواند به تنهایی یا در ترکیب با رتینوئیدهای موضعی برای افزایش اثربخشی مصرف شود.
کلاسکوترون موضعی: کلاسکوترون افزوده جدیدی به آرسنال درمان آکنه است. این دارو به عنوان یک مهارکننده موضعی گیرنده آندروژنی، تولید سبوم را کاهش داده و باعث کاهش تشکیل کمدون‌ها و ضایعات التهابی می‌شود. کلاسکوترون موضعی اثربخشی خود را در درمان آکنه نشان داده است و گزینه امیدوارکننده‌ای برای بیمارانی است که نمی‌توانند سایر عوامل موضعی را تحمل کنند یا خواهان رویکرد درمانی جایگزین هستند.
اسید سالیسیلیک: اسید سالیسیلیک یک گزینه بدون نسخه گسترده‌ای برای درمان آکنه است. این دارو به عنوان یک عامل کراتولیتیک عمل کرده و باعث تسهیل تخریب سلول‌های پوستی مرده و پیشگیری از انسداد منافذ مو می‌شود. اگرچه عمدتاً در اشکال خفیف‌تر آکنه استفاده می‌شود، می‌تواند در ترکیب با سایر درمان‌های موضعی و سیستمیک برای آکنه ولگاریس متوسط تا شدید مفید باشد.
اسید آزلائیک: اسید آزلائیک دارای خواص ضدمیکروبی و ضدالتهابی است که آن را گزینه درمانی مؤثری برای آکنه ولگاریس می‌کند. این دارو به نرمال سازی کراتینیزاسیون، کاهش التهاب و مهار رشد کوتی باکتریوم آکنه کمک می‌کند. اسید آزلائیک خوب تحمل می‌شود و می‌تواند به تنهایی یا در ترکیب با سایر عوامل موضعی یا درمان‌های سیستمیک استفاده شود.
زمانی که رتینوئیدهای موضعی و پراکسید بنزوئیل برای درمان آکنه ولگاریس متوسط تا شدید مناسب یا مؤثر نیستند، می‌توان عوامل موضعی جایگزین را در نظر گرفت. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، در حالی که مؤثر هستند، به دلیل نگرانی مقاومت آنتی‌بیوتیکی با احتیاط استفاده می‌شوند و معمولا برای مواردی که سایر گزینه‌ها ناموفق بوده‌اند، محفوظ می‌مانند. داپسون موضعی، کلاسکوترون، اسید سالیسیلیک و اسید آزلائیک روش‌های درمانی اضافی با مکانیسم‌های اثر منحصر به فرد خود را ارائه می‌دهند و به پزشکان و بیماران طیفی از گزینه‌ها برای مدیریت مؤثر آکنه ولگاریس را می‌دهند. انتخاب صحیح و طرح‌های درمانی شخصی‌سازی شده برای بهینه‌سازی نتایج در مدیریت آکنه ولگاریس متوسط تا شدید حیاتی هستند.
مصرف ایزوترتینوئین خوراکی در درمان اکنه و جوش صورت
ایزوترتینوئین خوراکی یک داروی رتینوئید است که در درمان آکنه وуگاریس موثر می‌باشد. بر خلاف سایر داروها که تنها بر برخی از عوامل دخیل در بیماری‌زایی آکنه مانند تولید سبوم و التهاب تاثیر می‌گذارند، ایزوترتینوئین خوراکی بر چهار عامل اصلی تاثیر می‌گذارد. این دارو از طریق مهار ترشح سبوم از غدد سباسه، کاهش تکثیر C. acnes، تحریک تمایز کراتینوسیت‌ها برای مهار کمدوژنز، و نرمال کردن تنظیم تمایز سلول‌های اپیدرم عمل می‌کند. علاوه بر این، دارای خواص ضدالتهابی ذاتی است.
مصرف ایزوترتینوئین خوراکی معمولا برای درمان موارد شدید، مقاوم، و گرهی آکنه وуگاریس منظور می‌شود. با این حال، ممکن است برای درمان موارد کمتر شدیدی که به درمان‌های دیگر پاسخ نمی‌دهند یا با اسکار مرتبط هستند نیز به کار رود. به دلیل خطر عوارض جانبی از جمله تراتوژنیسیته، نباید ایزوترتینوئین خوراکی را به عنوان درمان خط اول برای آکنه خفیف و غیر پیچیده در نظر گرفت.
معمولاً ایزوترتینوئین خوراکی به صورت تک‌درمانی طی چندین ماه تجویز می‌شود. پروتکل‌های اختصاصی دوزدهی و مصرف ایزوترتینوئین در مطالعات جداگانه به تفصیل شرح داده شده است. بیماران مبتلا به آکنه شدید وуگاریس ممکن است در هنگام شروع درمان با ایزوترتینوئین دچار عود آکنه شوند و از درمان ترکیبی با یک گلوکوکورتیکوئید سیستمیک منتفع شوند.
در حالی که اثربخشی ایزوترتینوئین خوراکی در کارآزمایی‌های تصادفی و مطالعات مشاهده‌ای گزارش شده است، کمبود مطالعات کارآزمایی تصادفی با کیفیت بالا برای تأیید برتری آن نسبت به سایر درمان‌ها وجود دارد.
گزینه‌های آنتی‌بیوتیک درمانی آکنه
آنتی‌بیوتیک‌درمانی آکنه: جایگزین در درمان جوش صورت
در صورتی‌که بیماران نتوانند تتراسایکلین‌ها را تحمل کنند یا به آنها پاسخ ندهند و واجد شرایط درمان‌های سیستمیک دیگر مانند ایزوترتینوئین، اسپیرونولاکتون یا قرص‌های ضدبارداری نباشند، ممکن است از آنتی‌بیوتیک‌های جایگزین استفاده شود. این آنتی‌بیوتیک‌ها در این موارد با احتیاط مصرف می‌شوند.
ماکرولیدهایی که معمولاً برای درمان آکنه وولگاریس به کار می‌روند عبارتند از:
آزیترومایسین – مطالعات نشان داده‌اند آزیترومایسین در درمان آکنه وولگاریس موثر است و رژیم‌های درمانی متنوعی برای اثبات اثربخشی آن به کار رفته است.
یک متاآنالیز در سال 2018 از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده که درمان پالسی با آزیترومایسین (500 میلی‌گرم یک تا سه بار در هفته یا چهار بار در ماه) را با دوکسی‌سایکلین (100 میلی‌گرم یک یا دو بار در روز) مقایسه کرده بودند، نشان داد که آزیترومایسین در درمان آکنه وولگاریس متوسط تا شدید اثربخشی مشابهی با دوکسی‌سایکلین دارد.
اما مصرف روتین آزیترومایسین برای آکنه به دلیل افزایش مقاومت آنتی‌بیوتیکی نسبت به این دارو نگران‌کننده است.
آزیترومایسین اغلب به عنوان داروی خط اول برای درمان عفونت‌های تنفسی و داروی جایگزین برای درمان سایر عفونت‌های ناشی از کوکسی‌های گرم مثبت در بیماران حساس به آنتی‌بیوتیک‌های بتالاکتام مصرف می‌شود. خطر افزایش مقاومت آنتی‌بیوتیکی، آزیترومایسین را به یک انتخاب کمتر مطلوب برای درمان روتین آکنه تبدیل می‌کند.
اریترومایسین – دوز معمول اریترومایسین در نوجوانان و بزرگسالان 500 میلی‌گرم دو بار در روز است. اما یک معایب اریترومایسین توسعه مقاومت C. acnes به آن است که می‌تواند منجر به شکست درمان شود. علاوه بر این، بسیاری از بیماران عوارض گوارشی تحمل‌ناپذیری را تجربه می‌کنند.
داده‌های محدودی برای حمایت از اثربخشی اریترومایسین خوراکی در درمان آکنه وولگاریس وجود دارد. در یک کارآزمایی، 200 بیمار مبتلا به آکنه وولگاریس متوسط تا شدید به طور تصادفی به دو گروه دریافت‌کننده اریترومایسین خوراکی (1 گرم در روز به مدت 4 هفته و سپس 333 میلی‌گرم در روز به مدت 8 هفته) و تتراسایکلین خوراکی (1 گرم در روز به مدت 4 هفته و سپس 500 میلی‌گرم در روز به مدت 8 هفته) تقسیم شدند. مطالعه نشان داد که هر دو درمان در کاهش شدت آکنه موثر بوده‌اند.
سایر آنتی‌بیوتیک‌ها – توصیه می‌شود از مصرف آنتی‌بیوتیک‌های غیر از تتراسایکلین‌ها به عنوان درمان منظم خودداری شود. با این حال، تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول با دوز 160میلی‌گرم/800میلی‌گرم یک تا دو بار در روز برای بزرگسالان و سفالکسین با دوز 500میلی‌گرم دوبار در روز برای بزرگسالان نیز ممکن است در درمان این شرایط موثر باشند. توجه داشته باشید که داده‌های محدودی برای حمایت از اثربخشی این درمان‌ها وجود دارد.
نقش درمان‌های هورمونی خوراکی در مدیریت درمان آکنه در زنان
نقش آندروژن‌ها در آکنه ولگاریس: آندروژن‌ها نقش مهمی در ایجاد آکنه با تحریک تولید سبوم در غدد سباسه دارند. افزایش تولید سبوم منجر به انباشت سبوم و مواد کراتینی در فولیکول‌ها شده و در نتیجه منجر به تشکیل کمدون‌ها می‌شود. علاوه بر این، سبوم محیط رشد مناسبی برای C. acnes فراهم می‌کند که واکنش التهابی مرتبط با آکنه ولگاریس را تشدید می‌کند.
انتخاب و مصرف درمان‌های هورمونی خوراکی: درمان‌های هورمونی خوراکی مانند قرص‌های ضدبارداری و اسپیرونولاکتون در درمان آکنه ولگاریس متوسط تا شدید در زنان پس از قاعدگی اثربخشی نشان داده‌اند. انتخاب بین این درمان‌ها بستگی به عواملی مانند ترجیحات بیمار، نیاز به پیشگیری از بارداری و خطر عوارض جانبی دارد. درمان ترکیبی با هر دو قرص ضدبارداری و اسپیرونولاکتون ممکن است برای بهبود پاسخ به درمان و جلوگیری از اختلال قاعدگی ناشی از اسپیرونولاکتون در نظر گرفته شود.
اثربخشی و مکانیسم اثر: قرص‌های ضدبارداری ترکیبی حاوی استروژن و پروژستین در کاهش ضایعات آکنه اثربخشی نشان داده‌اند. هرچند مکانیسم‌های دقیق اثر کاملاً شناخته شده نیستند، ترکیب‌های استروژن-پروژستین از طریق مهار فعالیت آندروژنی در غدد سباسه، سرکوب تولید آندروژن گنادی، افزایش سطح گلوبولین متصل‌شونده به هورمون جنسی و تنظیم ژن‌های دخیل در رشد غدد سباسه و تولید لیپید عمل می‌کنند. برخی پروژستین‌ها مانند دروسپیرنون، سیپروترون استات، کلرمادینون استات و دینوژست دارای خواص ضدآندروژنی هستند که اثر درمانی را تشدید می‌کنند.
مقایسه اثربخشی: مقایسه درمان با قرص‌های ضدبارداری و آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی برای آکنه ولگاریس به دلیل محدودیت مطالعات مستقیم چالش‌برانگیز است. با این حال، متاآنالیزها نشان داده‌اند که اثربخشی این دو رویکرد قابل مقایسه است. اگرچه آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی ممکن است در ابتدا پاسخ سریع‌تری ایجاد کنند، هر دو درمان بهبود قابل توجهی در ضایعات آکنه نسبت به دارونما نشان داده‌اند. انجام کارآزمایی‌های بالینی تطبیقی بیشتری لازم است تا اثربخشی نسبی این گزینه‌های درمانی مشخص شود.
عوارض جانبی و در نظر گرفتنی‌ها: قبل از شروع درمان هورمونی خوراکی، غربالگری خطر عوارض جانبی ضروری است. ترومبوآمبولیسم نگرانی جدی مرتبط با مصرف قرص‌های ضدبارداری است و در بیماران مبتلا به اختلالات ترومبوفیلی یا سابقه حوادث ترومبوآمبولیک وریدی نیاز به احتیاط دارد. اسپیرونولاکتون به دلیل اثر مدر ادراری ذخیره‌کننده پتاسیم نیاز به پایش هیپرکالمی دارد. خطر بالقوه فمینیزاسیون در جنین‌های مذکر نیز در بیمارانی که احتمال بارداری در حین مصرف اسپیرونولاکتون دارند، نیاز به در نظر گرفتن دقیق دارد.
نتیجه‌گیری: درمان‌های هورمونی خوراکی شامل قرص‌های ضدبارداری و اسپیرونولاکتون گزینه‌های درمانی ارزشمندی برای بیماران زن مبتلا به آکنه ولگاریس متوسط تا شدید فراهم می‌کنند. درک مکانیسم اثر، اثربخشی تطبیقی و عوارض بالقوه آنها به پزشکان کمک می‌کند تا با در نظر گرفتن عوامل فردی بیمار، تصمیم‌گیری آگاهانه‌ای انجام دهند. با پژوهش‌های بیشتر و تجربه بالینی، استفاده بهینه از درمان‌های هورمونی خوراکی در مدیریت آکنه همچنان در حال تکامل است.
رویکردهای نوین در درمان آکنه: بهره‌گیری از درمان‌های ضدآندروژنی
در حوزه درمان آکنه، درمان‌های اضافی وجود دارند که دارای خواص ضدآندروژنی هستند و در نتیجه می‌توانند در درمان این شرایط موثر باشند. با این حال، استفاده از آنها همچنان نسبتاً نادر است، عمدتاً به دلیل وجود شرایط خاص یا نگرانی‌های مرتبط با بروز احتمالی عوارض جانبی.
یک رویکرد قابل توجه در مدیریت هیپرآندروژنیسم، به ویژه در افراد مبتلا به هیپرپلازی مادرزادی غدد فوق کلیوی، شامل تجویز درمان سیستمیک گلوکوکورتیکوئید است. هدف اصلی این درمان، سرکوب تولید آندروژن‌های فوق کلیوی است. از طریق جایگزینی کورتیزول، ترشح بیش از حد هورمون آزادکننده کورتیکوتروپین (CRH) و آدرنوکورتیکوتروپین (ACTH) کاهش می‌یابد. در نتیجه، این تنظیم هورمونی به کاهش تولید بیش از حد آندروژن‌های فوق کلیوی کمک می‌کند و باعث کاهش علائم آکنه و تظاهرات بالینی مرتبط می‌شود.
لازم به ذکر است که فلوتامید، یک مهارکننده گیرنده آندروژنی، پتانسیل لازم برای ایفای نقش درمان موثر آکنه را دارد. با این حال، کاربرد آن در این زمینه خاص به ندرت مشاهده می‌شود، زیرا نگرانی‌هایی در مورد ایجاد هپاتیت کشنده ناشی از فلوتامید وجود دارد.
